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SOAPってなに??いまさら聞けない!?カルテを読みやすく書く手法!

健康・医療

どーも、もんたです。

突然ですが『SOAP』をご存じですか?

病院やクリニックなどで働いていると必ずあるカルテ。
ただあったことを文章にしていくと長くなり読みにくくなってしまいます。
医師が経過の記録を書くときや看護師が看護記録を書くときに多く採用されている書き方。
これが『SOAP』です。

この書き方をすると記録が整理され他職種がみてもわかりやすくなります。またカルテ記録の仕方の統一化を図ることも可能です。

恥ずかしながら仕事を始めてだいぶ経ってから知ったこの『SOAP』についてまとめていきます。

概要

まずは概要です。
SOAPとはなんぞやというのをインターネットで調べるとどうでてくるのか。

SOAPとは・・

SOAP(そーぷ)とは、問題指向型診療録(POMR)の一つである。POS(Problem Oriented System:問題志向型医療)の考え方によって得られたデータを内容ごとに分類・整理した上で、下記のようにS、O、A、Pの4つの項目に分けて考える分析手法でもある。

・S(Subject):主観的データ。患者の話や病歴など。
・O(Object):客観的データ。身体診察・検査から得られた情報。
・A(Assessment):上記、SとOの情報の評価。
・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。

【メリット】・患者が抱える健康上の問題点や、医師・看護師の所見、治療方針やプロセスが明確になる・記載が整理されるため、誰が見ても分かりやすい

看護roo!

看護師さん向けの用語辞典看護roo!さんから、引用させていただきました。
さてここでまた聞き慣れない言葉が出てきました。

『問題指向型診療録(POMR)』

カルテの書き方の変化とともにこの問題志向型診療録とはなにかをみていきましょう!

カルテの書き方の変化

カルテの書き方は時代の変化でも変わっています。

従来は医師の記録として使用されていました。
医師が診療や治療をした記録が主だったのです。
これはイベント志向型(event oriented system:EOS)の書き方でmedical reportと呼ばれていました。

しかしこれでなぜ医師がこの治療をやったのかなどがわかりません。
例えば腹部エコーをやってくれと言われても患者の状態がわからなければどういうところを見たらいいのかわかりません。
時間をかけて全体をみれば良いかもしれませんが予約枠などもあり現実的に難しいと思います。

どこが痛いのか、どこが問題なのか

これが事前にわかると力の入れどころもわかり、所見もわかりやすく必要なところを書き出すことができますし、検査時間の短縮やその分の質の向上につながります。

現在ではどのような書き方かというと

まさにこの患者が抱えている問題を中心に書き出す記録方法で、これを問題志向型(problem oriented system:POS)といいます。

このシステムを利用して書かれた診療録を問題志向型診療記録(problem oriented medical record:POMR)といいます。

もんた

ではPOMRがどういうものなのかやSOAPの実際の使い方について例を挙げてみていきます。

問題志向型診療記録(problem oriented medical record:POMR)

POMRとは次の4段階で構成されています。

  • 基礎データ:プロフィール、主訴、現病歴、既往歴、臨床所見、検査データ・・
  • 問題リスト:問題抽出、グループ化・・
  • 初期計画:問題点からの分析、検査計画、治療計画・・
  • 経過記録:診察の記録、経過、処方箋、指示書・・

まず基礎データとしてその患者さんがどういう人かを記録します。
年齢や性別、いまの症状、今までの病歴、診察した所見、検査した結果などがここに来ます。

これをもとに次の問題リストの作成に入ります。
患者さんの状況から何が問題なのかを抽出していきます。
痛みがあるのか、持病があるのか、検査データに異常があるのかを見ていきピックアップしていきます。
続いてこの問題点をもとに初期計画を立てていきます。
問題点より考えられる疾患はなにか、疾患を絞るのにさらにどんな検査が必要か、どんな治療が必要か・・
経過記録はこの計画をもとに行っていき経過をみて記録するものです。

初期計画

診断計画:エコー、CT・・
治療計画:点滴投与、手術・・
教育計画:リハビリ、服薬指導・・

初期計画の一例は上の通りです。
精査した結果がどうだったか、点滴投与で症状が改善されたかなどなどです
ここで『SOAP』が使用されます。

SOAP

さてでは具体的にSOAPの書き方についてみていきましょう。

・S(Subject):主観的データ。患者の話や病歴など。
・O(Object):客観的データ。身体診察・検査から得られた情報。
・A(Assessment):上記、SとOの情報の評価。
・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。

復習ですが概要のところとおなじものをもう一度掲示します。
例えばSOAPの書き方について例を示すと

S:おなか痛いんだよ。右のほう。
O:T-bil0.5mg/dl AST17U/l ALT19U/l ALP226U/l γ-GTP29U/l 季肋部痛あり
A:ラボデータで特に異常がない。場所的に胆石など可能性。精査必要
P:腹部エコー、CT

S→患者さんが訴えた言葉です。右のお腹が痛いそうです。
O→採血を行った結果を書いています。症状があればそれも記載。
A→データをみての考え→今回問題はない。痛みの場所を考えると胆石も疑う。それを否定するため念のため検査が必要。
P:これからやるものの予定→次回検査をしましょう

上記青色のような使い方になります。
下の緑は少し説明を交えてみました。
本来であればもっと文章が長くなるかもしれません。
長くなってしまったとしても、順番にかけるため読みやすいですし、なにがあったか、次回どうするのかなど整理されます。
また経過観察でこの書き方を使うとコピペで少し編集するだけで済み記録も短くできます。

まとめ

カルテの書き方の一つSOAP。

この順番で書くと、物語の起承転結がきちんとした形で書くことができます。
カルテは病院のいろんな職種の人が書き、みるものです。
慣れるまでは少し難しいかもしれませんが情報共有がスムーズになりメリットは多いと思います。

ぜひ使ってみてはいかがでしょうか!!

ではまた。

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